보험 고지의무 위반과 통지의무

보험 고지의무란 우리가 보험에 가입할 때  질병, 직업, 운전, 취미, 해외 여행  등 개인 정보를 보험 회사에 알려야 하는 계약 의무입니다. 보험 회사 입장에서는 보험에 가입한 사람이 보험금을 덜 타가야 손해를 보지 않으므로  보험 고지 사항 내용을 보고 심사기준에 따라 보험금을 받을 가능성이 높은 사람을 걸러내게 됩니다.

보험 고지의무 위반

일부 보험 설계사들은 가입 수당을 받기위해 어떻게든 한사람이라도 더 보험에 가입시키려고 보험 가입자에게 보험 고지의무의 중요성을 자세히 알리지 않을 수 있습니다. 또한 보험 설계사에게 말로 전달한 것은 아무런 법적 근거가 되지 못합니다. 따라서 반드시 보험청약서의 고지의무 사항을 꼼꼼히 읽고 해당되는 사항이 있다면 그 내용을 정확하게 적어야 나중에 뒤탈이 없습니다.

보험 고지의무 사항

1. 질병

①최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개포함), 투약 여부. (진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우)

②최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는지 여부.

③최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지 여부.

④최근 5년 이내에 의사로부터 11대 질병으로 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는지 여부.(11대 질병이란 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심금경색, 심장판막증, 간경화증, 놔졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균, 직장 또는 항문관련 질환)

⑤최근 5년 이내에 의사의 진찰 또는 검사를 통해 7일이상 치료, 30일 이상 투약, 입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은지 여부.

2. 운전

현재 운전 여부, 차량 종류(승용차, 승합차, 화물차, 오토바이, 건설기계, 농기계 등), 자가용 및 영업용 여부

3. 직업

현재 직업의 종류. 소방관처럼 근무중 위험도가 높은 직업은 보험 가입이 어려울 수 있습니다.

4. 취미

부상 위험이 높은 산악자전거나 모터사이클, 패러글라이딩, 스쿠버다이빙 등을 할 경우.

5. 해외여행

분쟁 지역과 같은 해외 위험 지역의 방문 계획 등이 있는 경우 보험 설계사나 보험 회사에 알려야 합니다. 제 경우 실비보험 가입할 때 며칠 후 중국 여행 계획이 잡혀 있었는데 보험 설계사가 보험 가입을 거부해서 중국 여행 다녀와서 실비보험에 가입했습니다.

6. 임신여부나 기능적 또는 신체적 장애

여성의 경우 임신여부. 기능적장애(눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경 기능의 장애)와 신체적 장애(팔, 다리, 손(손가락 포함) 또는 발(발가락 포함)의 손실, 척추 변형 등 외관상 장애) 여부.

보험 통지의무

소방관처럼 위험도가 높은 직업의 경우 보험 가입이 어려울 수 있습니다. 보험 가입할 때의 직업보다 보험 가입 후  더 위험한 직업으로 변경이 됐다면 반드시 보험 회사에 알려야 합니다.  보험 가입 당시 직업이 1급 사무직이었는데 질병이나 사고로 인해 보험금을 신청할 때가 되니까 현재 직업이 생산직이라 직업변경 통보를 하지 않았다고 보험사가 비례보상을 하겠다고 하는 경우가 종종 있습니다. 그러나 보험회사가 보험가입자에게 통지의무에 대해 정확히 알리지 않았다면 보험회사에게 더 큰 책임이 있습니다.

보험 고지의무 위반

보험 고지의무 위반이란?

질병으로 인해 보험금을 받게 되었는데  보험 가입할 때 고지하지 않았던 기존에 앓았던 질병이나 치료 이력을 보험사가 알게 되는 경우 현재 발생한 질병과 관련이 있다고 판단되면 보험 고지의무 위반으로 보험금을 받지 못할 수 있습니다. 게다가 보험금만 못 받는게 아니라 가입한 보험도 해지 당할 수 있습니다.

지금껏 비싼 보험료 낼 때는 아무말 없다가 보험금 받을 때가 되니까 보험 고지의무 위반으로 보험금을 못주겠다고 하면 보험가입자는 정말 원통하고 기가 막힐 노릇입니다. 보험금을 받기 위해서는 이전 질병이나 치료 이력과 현재 발생한 질병과 인과관계가 없다는 것을 밝혀야 하기 때문에 결국 법정으로 가야합니다.  따라서 이와 같은 분쟁을 미리 막기 위해서는 보험 가입자가 보험 고지의무 사항을 잘 확인하고 해당 사항이 있을 경우 정확하게 체크를 해야 합니다. 단, 고지의무 사항과 관련이 없는 내용은 보험회사에 굳이 알릴 필요가 없습니다.

※2010년 6월 금융감독원은 ‘알릴의무 개정 시행세칙’을 공표하면서 용종이나 낭종, 물혹 등 의료행위(입원, 수술, 통원치료 7일이상 등)가 필요 없는 미확정 질병일 경우 고지의무 대상에서 제외를 했습니다

※상법 제651조에 따르면 보험계약 당시에 보험계약자(보험금을 내는 사람) 또는 피보험자(보험의 보장 대상이 되는 사람)가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험 회사는 그 사실을 안 날로부터 1개월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 보험 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 계약 해지를 할 수 없습니다.

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